Besonderheiten in der Schwangerschaft Die wievielte Schwangerschaft war dies? * Dauer der Schwangerschaft (SSW) * Mehrlingsschwangerschaft? * [radio* mehrling default:2 "Ja" "Nein"] Kindslage vor der Geburt * SchädellageBeckenendlageQuerlageUnbekannt Äußere Wendung durchgeführt? * [radio* wendung default:2 "Ja" "Nein"] Geburtsart * SpontangeburtKaiserschnitt (geplant)Kaiserschnitt (ungeplant)VakuumZange PDA? * [radio* pda default:2 "Ja" "Nein"] Wehenfördernde Mittel eingesetzt? * [radio* wehenfoerderung default:2 "Ja" "Nein"] Verletzungen bei der Geburt (Mutter oder Kind) Geburtsgewicht (g) * APGAR-Wert (falls bekannt) Aktuelles Wohlbefinden des Kindes * [radio* wohlbefinden-kind "gut" "mittel" "beeinträchtigt"] Wohlbefinden der Mutter nach der Geburt * [radio* wohlbefinden-mutter "gut" "mittel" "beeinträchtigt"]

Körperliche Auffälligkeiten Schieflage / SchiefhalsAsymmetrie des KopfesRücken- / HüftproblemeHüftdysplasieKlumpfußSonstiges Stillen / Ernährung StillproblemeTrinkschwächeReflux / SpuckenKolikenBlähungenBeikost-Probleme Schlaf & Verhalten Schläft schlechtSchreikindBeruhigungsproblemeÜberempfindlichkeitMotorische Unruhe

Bekannte Erkrankungen des Kindes Operationen? * [radio* operationen default:2 "Ja" "Nein"] Falls ja, welche / wann? Verdauung unauffälligVerstopfungDurchfallBlähungen Motorische Entwicklung altersgerechtverzögertAuffälligkeiten beim GreifenAuffälligkeiten beim Drehen / Krabbeln Weitere Anmerkungen Einverständnis Medien (freiwillig) JaNein

Bitte senden Sie vorhandene Befunde (Arztberichte, U-Heft) vorab per E-Mail an kontakt@ninalambrecht.de

Ich habe die Absageregelung zur Kenntnis genommen: Termine müssen mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden. Bei Nichterscheinen oder verspäteter Absage wird der Termin in voller Höhe berechnet. * Ich bin damit einverstanden, dass die Kommunikation sowie der Versand von Rechnungen unverschlüsselt per E-Mail erfolgt. * Ich habe den Behandlungsvertrag sowie die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich mit den Bedingungen einverstanden. *

Was führt Sie zu mir? * Seit wann bestehen die Beschwerden? * Weniger als 1 Woche1–4 Wochen1–3 Monate3–6 MonateMehr als 6 MonateChronisch Art der Beschwerden * AkutWiederkehrendChronisch Mögliche auslösende Faktoren Unfall / SturzOperationSchwangerschaft / GeburtStressKeine bekanntSonstiges Lokalisation der Beschwerden Kopf / NackenSchulter / ArmBrustwirbelsäuleLendenwirbelsäuleBecken / HüfteBein / FußBauch / OrganeKiefer Art des Schmerzes Dumpf / drückendStechend / scharfBrennendZiehendAusstrahlendWechselnd Schmerzintensität (1–10) *

Vorerkrankungen Nehmen Sie Medikamente ein? * [radio* medikamente default:2 "Ja" "Nein"] Falls ja, welche? Operationen? * [radio* operationen default:2 "Ja" "Nein"] Falls ja, welche / wann? Frühere Unfälle oder Traumata Verdauung unauffälligVerstopfungDurchfallBlähungenSodbrennen Atmung freieingeschränktKurzatmigkeit Schlaf erholsamunruhigEinschlafproblemenächtliches Aufwachen Stresslevel * [radio* stresslevel "niedrig" "mittel" "hoch"]

Berufliche Tätigkeit Überwiegend sitzendÜberwiegend stehendKörperlich aktivWechselnd Körperliche Aktivität Kaum / keine1–2x pro Woche3–4x pro WocheTäglich Treiben Sie Sport? * [radio* sport default:2 "Ja" "Nein"] Falls ja, welcher Sport? Was möchten Sie durch die Behandlung erreichen? Einverständnis Medien (freiwillig) JaNein

Bitte senden Sie vorhandene Befunde (Arztberichte, MRT, Röntgen) vorab per E-Mail an kontakt@ninalambrecht.de

Ich habe die Absageregelung zur Kenntnis genommen: Termine müssen mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden. Bei Nichterscheinen oder verspäteter Absage wird der Termin in voller Höhe berechnet. * Ich bin damit einverstanden, dass die Kommunikation sowie der Versand von Rechnungen unverschlüsselt per E-Mail erfolgt. * Ich habe den Behandlungsvertrag sowie die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich mit den Bedingungen einverstanden. *